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Autorizo a cualquier plan de salud, médico, profesional de la salud, hospital, clínica, laboratorio, farmacia, centro médico, administrador de beneficios de recetas u otro proveedor de atención médica que me haya proporcionado pagos, tratamiento o servicios a mí o en mi nombre en los últimos 10 años (colectivamente, “Mis proveedores”) a divulgar mi historial médico completo, información de medicamentos recetados y cualquier otra información de salud protegida que me concierna a My Term Life Guy Life Insurance Company (“Compañía”), La Compañía agentes, empleados y compañías de seguros de vida que son enviar mis solicitudes a. Esto incluye información sobre el diagnóstico o tratamiento de la infección por el Virus de la Inmunodeficiencia Humana (VIH) y las enfermedades de transmisión sexual. Esto también incluye información sobre el diagnóstico y tratamiento de enfermedades mentales y el consumo de alcohol, drogas y tabaco, pero excluye notas de psicoterapia.
Por mi firma a continuación, reconozco que cualquier acuerdo que haya hecho para restringir mi información médica protegida no se aplica a esta Autorización e instruyo a Mis Proveedores a divulgar y divulgar mi historial médico completo sin restricciones.
Esta Autorización permanecerá vigente durante 30 meses siguientes a la fecha de mi firma a continuación, y una copia de esta Autorización es tan válida como el original. Entiendo que tengo derecho a revocar esta Autorización por escrito, en cualquier momento, enviando una solicitud de revocación por escrito al 980 N Federal Hwy Suite #110 Boca Raton, FL 33432. Entiendo que una revocación no es efectiva en la medida en que alguno de Mis Proveedores se haya basado en esta Autorización o en la medida en que La Compañía tenga el derecho legal de impugnar una reclamación bajo una póliza de seguro o de impugnar la póliza en sí. Entiendo que cualquier información que se divulgue de conformidad con esta Autorización puede volver a divulgarse y dejar de estar cubierta por las reglas federales que rigen la privacidad y confidencialidad de la información de salud.
Entiendo que Mis Proveedores no pueden negarse a proporcionar tratamiento o pago por servicios de atención médica si me niego a firmar esta Autorización. Entiendo además que si me niego a firmar esta Autorización para divulgar mi expediente médico completo, es posible que la Compañía no pueda procesar mi solicitud o, si se ha emitido cobertura, no pueda realizar ningún pago de beneficios. Reconozco que he recibido una copia de esta Autorización.
De vez en cuando, My Term Life Guy Life Insurance Company o sus filiales (colectivamente, “nosotros”, “nos” o “Compañía”) pueden enviarle ciertos avisos, acuerdos, acuse de recibo, divulgaciones u otros documentos, incluidos aquellos que puedan ser requeridos por la ley (colectivamente, “Documentos”). La ley puede requerir que proporcionemos esos documentos “por escrito”. Sin embargo, podemos proporcionar esos documentos electrónicamente siempre y cuando acepte estos términos y condiciones para proporcionarle dichos Documentos electrónicamente a través del sitio web de la Compañía, el portal de clientes de la Compañía u otros medios electrónicos.
Para continuar con este proceso de transacción electrónica de seguro de vida, incluida la aceptación de la entrega electrónica de cualquier notificación y divulgación requerida, debe aceptar esta Divulgación y Consentimiento de Registro Electrónico y Firma (“Consentimiento Electrónico”), por favor confirme su acuerdo procediendo con su estimación, incluso proporcionándonos su dirección de correo electrónico y número de teléfono. Al hacer clic en el botón “Ver sus resultados” y/o al recuperar una prima estimada, acepta este Consentimiento Electrónico.
¡Queremos platicar contigo!
Usted acepta ser contactado por teléfono, correo electrónico y mensajes de texto por My Term Life Guy Life Insurance Company, sus empleados, agentes, afiliados y otras personas que actúen en su nombre (colectivamente, “My Term Life Guy”) en relación con productos de seguros, encuestas e investigaciones. Se pueden aplicar tarifas estándar y puede optar por no participar en cualquier momento. También acepta que podemos incluir su información personal en una comunicación. Entiende que el correo electrónico y el texto no son seguros y que un tercero puede ver nuestra correspondencia. Al comunicarse con nosotros por correo electrónico o mensaje de texto, usted está consintiendo ese tipo de contacto. Podemos usar un sistema de marcado automático o mensajes de voz pregrabados o artificiales para comunicarnos con usted. Usted acepta que podamos enviarle comunicaciones a cualquier teléfono fijo, celular o dirección de correo electrónico que proporcione o que esté disponible públicamente y asociada con usted y que acepta que podamos comunicarnos con usted ahora o en el futuro. Puede optar por no recibir comunicaciones en cualquier momento poniéndose en contacto con My Term Life Guy. El consentimiento no es una condición de compra. Simplemente puede llamarnos al 1-866-NOEXAM1 si desea discutir sus opciones de seguro sin dar este consentimiento. Acepta recibir mensajes de texto de Amplify Life Insurance y socios asociados. Además, el usuario puede optar por no participar enviando un mensaje de texto STOP para dejar de recibir mensajes de texto.
Recibirá una copia de su paquete de solicitud que incluye avisos importantes y autorización. En relación con su estimación y cualquier solicitud presentada por Mi Term Life Guy Compañía de Seguros de Vida (“Compañía”) a su solicitud, se entiende y acuerda que ha leído o ha sido leída la solicitud y todas las declaraciones y respuestas hechas o contenidas en esta solicitud y cualesquiera suplementos de la misma, copias de las cuales deberán adjuntarse y hacerse parte de cualquier póliza a emitir, son verdaderas y completas a lo mejor de su conocimiento y creencia y están hechas para inducir a la Compañía o a sus socios aseguradores a emitir una póliza de seguro.
Las declaraciones y respuestas en la solicitud son la base de cualquier póliza emitida a través de la Compañía y no se considerará que se haya dado información sobre usted a la Compañía o sus socios transportistas a menos que se indique en la solicitud.
Ningún agente u otra persona asociada con la Compañía tiene facultades para: aceptar riesgo de seguro; hacer o modificar contratos; hacer, anular, renunciar o cambiar cualquier condición o disposición de la solicitud, póliza o recibo de entrega, según corresponda; renunciar a cualquiera de los derechos o requisitos de la Compañía o sus transportistas; renunciar a cualquier información que la Compañía o sus transportistas soliciten; rescindir cualquier contrato de seguro; o obligar a la Compañía o a sus transportistas haciendo promesas de respeto de beneficios sobre cualquier póliza a ser emitido.
Usted acepta que la cobertura de seguro no comenzará a menos que todas las personas propuestas para el seguro estén vivas y sean asegurables como se establece en la solicitud en el momento en que se entrega una póliza y es aceptada por usted y se paga la primera prima modal.
Entiendo que cualquier persona que a sabiendas y con intención de defraudar o dañar presente una solicitud de seguro o reclamo que contenga información falsa, incompleta o engañosa puede estar violando la ley estatal.