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Autorizo qualquer plano de saúde, médico, profissional de saúde, hospital, clínica, laboratório, farmácia, centro médico, gerente de benefícios de prescrição médica ou outro prestador de serviços de saúde que tenha fornecido pagamento, tratamento ou serviços para mim ou em meu nome nos últimos 10 anos (coletivamente, “Meus provedores”) a divulgar todo o meu prontuário médico, informações sobre medicamentos prescritos e quaisquer outras informações de saúde protegidas sobre mim à My Term Life Guy Life Insurance Company (“Empresa”), Os agentes, funcionários e seguradoras de vida da Companhia que são enviando minhas inscrições para. Isso inclui informações sobre o diagnóstico ou tratamento da infecção pelo Vírus da Imunodeficiência Humana (HIV) e doenças sexualmente transmissíveis. Isso também inclui informações sobre o diagnóstico e tratamento de doenças mentais e o uso de álcool, drogas e tabaco, mas exclui notas de psicoterapia.
Pela minha assinatura abaixo, reconheço que quaisquer acordos que fiz para restringir minhas informações de saúde protegidas não se aplicam a esta Autorização e instruo Meus Provedores a liberar e divulgar todo o meu prontuário médico sem restrições.
Esta Autorização permanecerá em vigor por 30 meses após a data da minha assinatura abaixo, e uma cópia desta Autorização é tão válida quanto a original. Eu entendo que tenho o direito de revogar esta Autorização por escrito, a qualquer momento, enviando uma solicitação de revogação por escrito para 980 N Federal Hwy Suite #110 Boca Raton, FL 33432. Eu entendo que uma revogação não é efetiva na medida em que qualquer um dos Meus Fornecedores tenha confiado nesta Autorização ou na medida em que a Empresa tenha o direito legal de contestar uma reclamação sob uma apólice de seguro ou de contestar a apólice em si. Eu entendo que qualquer informação divulgada de acordo com esta Autorização pode ser divulgada novamente e não será mais coberta pelas regras federais que regem a privacidade e a confidencialidade das informações de saúde.
Eu entendo que Meus Provedores não podem se recusar a fornecer tratamento ou pagamento por serviços de saúde se eu me recusar a assinar esta Autorização. Além disso, entendo que, se eu me recusar a assinar esta Autorização para divulgar meu prontuário médico completo, a Empresa poderá não conseguir processar minha solicitação ou, se a cobertura tiver sido emitida, talvez não consiga efetuar nenhum pagamento de benefícios. Eu reconheço que recebi uma cópia desta Autorização.
De tempos em tempos, a My Term Life Guy Life Insurance Company ou suas afiliadas (coletivamente, “nós” ou “Empresa”) podem enviar a você determinados avisos, acordos, confirmações, divulgações ou outros documentos, incluindo aqueles que possam ser exigidos por lei (coletivamente, “Documentos”). A lei pode exigir que forneçamos esses documentos “por escrito”. No entanto, podemos fornecer esses documentos eletronicamente, desde que você concorde com estes termos e condições para fornecer esses documentos eletronicamente por meio do site da Empresa, portal do cliente da Empresa ou outros meios eletrônicos.
Para continuar com esse processo eletrônico de transação de seguro de vida, incluindo a aceitação da entrega eletrônica de quaisquer avisos e divulgações necessárias, você deve concordar com esta Divulgação e Consentimento Eletrônicos de Registros e Assinaturas (“Consentimento Eletrônico”). Confirme sua concordância prosseguindo com sua estimativa, inclusive fornecendo seu endereço de e-mail e número de telefone. Ao clicar no botão “Ver seus resultados” e/ou recuperar um prêmio estimado, você concorda com este consentimento eletrônico.
Queremos falar com você!
Você concorda em ser contatado por telefone, e-mail e mensagens de texto pela My Term Life Guy Life Insurance Company, seus funcionários, agentes, afiliados e outros que atuam em seu nome (coletivamente, “My Term Life Guy”) relacionados a produtos de seguros, pesquisas e pesquisas. Tarifas padrão podem ser aplicadas e você pode optar por não participar a qualquer momento. Você também concorda que podemos incluir suas informações pessoais em uma comunicação. Você entende que e-mail e texto não são seguros e que terceiros podem ver nossa correspondência. Ao se comunicar conosco por e-mail ou texto, você concorda com esse tipo de contato. Podemos usar um sistema de discagem automática ou mensagens de voz pré-gravadas ou artificiais para entrar em contato com você. Você concorda que podemos lhe enviar comunicações em qualquer telefone fixo, celular ou endereço de e-mail que você fornecer ou que esteja disponível publicamente e associado a você e que concorda que podemos entrar em contato com você agora ou no futuro. Você pode optar por não receber comunicações a qualquer momento entrando em contato com My Term Life Guy. O consentimento não é uma condição de compra. Você pode simplesmente ligar para 1-866-NOEXAM1 se quiser discutir suas opções de seguro sem dar esse consentimento. Você concorda em receber mensagens de texto da Amplify Life Insurance e dos parceiros associados. Além disso, o usuário pode optar por não receber mensagens de texto enviando uma mensagem de texto para STOP para interromper o recebimento de mensagens de texto.
Você receberá uma cópia do pacote de inscrição, incluindo avisos e autorizações importantes. Em conexão com sua estimativa e qualquer solicitação enviada por My Term Life Guy Companhia de Seguros de Vida (“Empresa”), a seu pedido, entende-se e concorda que você leu ou leu o requerimento e todas as declarações e respostas feitas ou contidas neste formulário e em quaisquer suplementos, cujas cópias devem ser anexadas e feitas parte de qualquer apólice a ser emitida, são verdadeiras e completas, tanto quanto é do seu conhecimento e crença, e foram feitas para induzir a Companhia ou suas seguradoras parceiras a emitir uma apólice de seguro.
As declarações e respostas na solicitação são a base para qualquer política emitida pela Empresa e nenhuma informação sobre você será considerada fornecida à Empresa ou a suas operadoras parceiras, a menos que seja declarada na solicitação.
Nenhum agente ou outra pessoa associada à Empresa tem o poder de: aceitar risco de seguro; fazer ou modificar contratos; anular, renunciar ou alterar quaisquer condições ou disposições do pedido, apólice ou recibo de entrega, conforme aplicável; renunciar a quaisquer direitos ou exigências da Empresa ou de suas transportadoras; renunciar a qualquer informação que a Empresa ou suas transportadoras solicitem; quitar qualquer contrato de seguro; ou vincular a Empresa ou suas operadoras fazendo promessas respeitando benefícios sobre qualquer política a ser emitida.
Você concorda que a cobertura do seguro não começará, a menos que todas as pessoas propostas para o seguro estejam vivas e estejam seguráveis, conforme estabelecido na solicitação no momento em que uma apólice for entregue e aceita por você e o primeiro prêmio modal seja pago.
Entendo que qualquer pessoa que, intencionalmente e com a intenção de fraudar ou danificar, registre uma solicitação de seguro ou reclamação contendo informações falsas, incompletas ou enganosas pode estar violando a lei estadual.